שאלון אינטייק – מבוגרים
הנחיות:
המידע שתמסור/י ישמש אך ורק לצורכי הטיפול ויישמר בסודיות מלאה.
אנא מלא/י את השאלון בכנות ובפירוט ככל שניתן. אם שאלה מסוימת אינה רלוונטית – ניתן לדלג עליה.
זמן מילוי משוער: 25–35 דקות.
פרטים אישיים
▼שם מלא
תאריך לידה
גיל
ארץ לידה
שנת עלייה (במידה ורלוונטי)
מספר נייד
כתובת מגורים
דת
מידת דתיות
מצב משפחתי
השכלה
באיזה תחום התואר (במידה ויש)
מקצוע / עיסוק נוכחי
איש קשר לשעת חירום
שם איש קשר
קרבה
מספר נייד
מדוע בחרת דווקא באדם זה ולא במישהו אחר?
הפנייה
מה שמעת עליי? איך הגעת אליי?
תיאור עצמי
▼אנא תאר/י את עצמך קצת, בלי קשר לבעיה
האם את/ה קרוי/ה על שם מישהו ספציפי?
רקע משפחתי
▼אנא תאר/י את בן/בת הזוג שלך (גיל, עיסוק, השכלה ועוד)
פרטים על ההורים
פרטים על האימא (שם, גיל, עיסוק, השכלה ועוד)
פרטים על האבא (שם, גיל, עיסוק, השכלה ועוד)
אחים וילדים
מהו סדר הלידה שלך?כמה אחים יש לך, היכן את/ה ממוקם/ת בין האחים ומה הגילאים שלהם
במידה ויש ילדים, מהו סדר הלידה שלהם?החל מהבכור ועד לצעיר ביותר, כולל מין הילדים וגילם
נתונים נוספים
ספר/י קצת על שירותך הצבאי
האם יש בני משפחה שנפטרו? אם כן, מתי וכיצד נפטרו?
פרטים ביוגראפיים נוספים שתרצה/י להוסיף
התחום החברתי
▼מה את/ה עושה בשביל הכיף?
כיצד נראים חייך החברתיים?
מי החבר/ה הכי טוב/ה שלך? מדוע דווקא אדם זה?
מה עושה אדם לחבר? מה זה חבר בעינייך?
אם יכולת לשנות משהו בנוגע לחייך החברתיים, מה היית משנה?
התחום התעסוקתי
▼אנא תאר/י את ההיסטוריה התעסוקתית שלךבסדר כרונולוגי: שנים, מקום עבודה, עיסוק וסיבת העזיבה
האם את/ה עובד/ת כרגע?
מדוע בחרת במקצוע שלך?
מה את/ה מרגיש/ה לגבי המקצוע שלך?
אנא תאר/י כיצד את/ה מסתדר/ת עם בוסים, עמיתים ועם אלה שעובדים תחתייך
אם יכולת לשנות משהו בנוגע לעיסוק שלך, מה היית משנה?
התחום הזוגי
▼תאר/י את חיי האהבה הנוכחיים שלך (קשרים רומנטיים)
אם אין קשרים רומנטיים, כיצד את/ה מסביר/ה זאת?
קשרים רומנטיים בעבראנא תאר/י בסדר כרונולוגי: משך זמן וסיבת הפרידה
מהי עמדתך בנוגע לסקס?
מה את/ה חושב/ת על אהבה?
מהי גבריות ומהי נשיות? כיצד את/ה תופס/ת גבריות ונשיות?
אם יש, אנא תאר/י את הקשיים שיש לך בתחום הרומנטי/זוגי
כיצד ייראה קשר זוגי אידיאלי?
אם יכולת לשנות משהו בתחום זה, מה היית משנה?
סיבת הפנייה
▼מה מביא אותך לטיפול? כיצד את/ה מסביר/ה את הבעיה שלך?
כמה זמן נמשכת הבעיה? (במשך כמה זמן הבעיה הזו מציקה לך?)
מדוע דווקא עכשיו החלטת לפנות לעזרה מקצועית?
מדוע את/ה חושב/ת שזה קורה? כיצד את/ה מסביר/ה זאת לעצמך?
מה עשית לגבי הבעיה בעבר?
מתי זה יותר טוב ומתי זה גרוע יותר?
מי מושפע מזה הכי הרבה (מלבדך)?
מה התרחש בחייך כשהבעיה הופיעה?
מי לא יודע על הבעיה הזו ומדוע?
מה היה שונה בחייך אילולא הבעיה?
השפעת הבעיה על תחומי החיים
כיצד הבעיה השפיעה או לא השפיעה עלייך בתחום התעסוקתי?
כיצד הבעיה השפיעה או לא השפיעה עלייך בתחום הזוגי?
כיצד הבעיה השפיעה או לא השפיעה עלייך בתחום החברתי?
ציפיות מהטיפול
▼טיפולים קודמים
האם היית בעבר בטיפול פסיכולוגי/פסיכותרפי, או כל טיפול אחר?
ציפיות מהטיפול הנוכחי
מה תיחשב הצלחה בטיפול? כיצד נדע שסיימנו?
כמה זמן, לדעתך, ייקח לפתור את זה?
האם תרצה/י שמישהו אחר יהיה מעורב בתהליך? מדוע?
דמויות משמעותיות
אלו מורים/גננות אהבת ומדוע? אלו לא אהבת ומדוע?
סיכום, הסכמות וחתימה
▼הסכמות (חובה לסמן את שני הסעיפים)
נא לסמן את שני סעיפי ההסכמה
פרטי ממלא/ת השאלון
שם מלא
תאריך
חתימה
שדה חובה: חתימה
תודה על שיתוף הפעולה!
סיכום פנימי
▼🔒
טאב זה מוגן בסיסמה